診療科・部門

患者さんに対して在宅訪問指導が必要と判断した場合には、下記リンクより書類をダウンロードし、必要事項を記載した「在宅患者訪問薬剤管理指示依頼書」と白紙の「在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導 依頼書・情報提供書」を、中央受付の『文書受付4』へご提出ください。

  • 郵送希望の場合、返信用封筒に切手92円を貼付し送付先を明記の上、ご提出ください。
  • ご本人(ご家族)に、本サービスの内容および費用につき説明・同意を得た上でご提出ください。
  • 医師が作成した『在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導依頼書・情報提供書』の受け取りをもって、在宅指導の指示がなされたと判断してください。疑義照会等による問い合わせは必要ありません。

書類を提出いただきますと、医師が確認の後『在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導依頼書・情報提供書』を作成します。
書類ができあがりましたら当院の文書受付より依頼元の保険薬局へ連絡をいたします。(郵送希望の保険薬局については、返送いたします)

在宅患者訪問薬剤管理指示依頼書 / 在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導 依頼書・情報提供書

当院へのご質問・ご意見など、お気軽にお問い合わせください。

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