各種診断書・証明書
等の発行

お申し込みの際にお持ちいただくもの

• 診察券
• ご依頼の診断書、証明書等の用紙

＜郵送でのお受け取りをご希望の場合＞

返送先を記入したレターパック、又は切手（94円分 4枚以上の場合は140円分）を貼った封筒

10月1日(火)より郵便料金が変更となります。

レターパックプラス　520円　→　600円　

レターパックライト　370円　→　430円　

＜保険会社等代理人によるお申し込みの場合＞

代理人の方の名刺または身分証(運転免許証、健康保険証等)
※コピーを取らせていただきます。

お受け取り方法

書類作成の流れ

窓口受取の場合

（1）お電話にて申し込み→（2）下記「お送りいただくもの」郵送→（3）窓口で文書料金のお支払い→（4）書類受け取り

郵送受取の場合

（1）お電話にて申し込み→（2）下記「お送りいただくもの」郵送→（3）当院よりご請求書を送付→（4）ご入金を確認→（5）書類送付

お送りいただくもの

• 書類申込書（または申込内容を記載したもの）
  書類申込書（PDF）
• 診察券または身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
• ご依頼の診断書、証明書等の用紙

お受け取り方法

キャンセル・変更・追記等について

• 書類を受け取り後、内容の追記・訂正等は原則できかねます。諸事情により追記・訂正を希望される場合は、別途料金が発生することがありますのでご了承ください。
• 書類作成後にお申し込みのキャンセルをされた場合、文書料金の返金はできかねます。
• 申込中の書類に対し証明期間の変更や追加の希望があった場合、内容修正のため出来上がりが遅れますのでご了承ください。

現在入院中の方へ

• 現在入院中で生命保険診断書を希望される方につきましては、退院日が確定後にご申請ください。
• 現在入院中で諸事情により生命保険診断書を申し込まれる場合、作成は可能ですが診断書の証明日以降の入院期間の証明および追記については、別途料金が発生いたしますのでご了承ください。

保険に関わるご注意事項

• 手術の証明が必要な場合、保険請求の内容確認時に術式が変更となる場合がございますのでご了承ください。
• 保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付の対象とならない場合がありますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申し込みください。なお、診断書を提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金の返金はできかねます。

身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について

• 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申し込みをお願いいたします。

再診察・検査について

• 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。

記載内容のご希望について

• 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望に沿えない場合がございます。