ケアマネジャー向け・
訪問看護事業所向け

1. 医療介護連携シート（担当窓口：介護管理課）※（旧）主治医連絡票 / （旧）介護情報提供書

• ご質問は当該利用者について具体的な医師の判断が必要なことに限らせていただきます。
• 2週間程度での返信を目指しておりますが、ゆとりを持って提出下さい。
• ケアプランの提出の際は、診療科・主治医を記載の上、介護管理課宛へお願いします。

こちらからダウンロードできます
海部医療圏 在宅医療・介護連携支援センター（あまさぽ）

2. 主治医意見書作成アンケート（担当窓口：介護管理課）

• 主治医意見書に、診察時の様子だけでなく、普段の様子を踏まえてより適正な情報を記載するために提出いただいています。
• 本人、家族、ケアマネジャー等、普段の様子をよく知る方なら、どなたが記入しても結構です。
• 主治医意見書の依頼が初めての場合は提出を必須とします。その他の場合は任意ですが、主治医が必要と認めた場合などに提出を依頼します。
• Ｂ4用紙に両面印刷し、二つ折りにしてご利用下さい。

主治医意見書作成アンケートダウンロード(WORD形式)

3. 電子連絡帳　情報共有依頼書について（担当窓口：介護管理課）

当該利用者の情報共有を進めていく際に、当院主治医の許可が必要な場合には、情報共有依頼書の宛名「主治医名」欄に、必ず【介護管理課】を併せて記載してください。記載がない場合には、返信に多くの時間を要します。

4. 入院時連携(入院時情報連携加算)について（担当窓口：医療福祉相談課）

• 入院前の状況を入院時情報連携シートに記載し提供下さい。
• 面会にお越しの際は、ご家族をお誘いの上、医療福祉相談課のソーシャルワーカーにご連絡下さい。
  必要に応じて、ケアマネジャー、本人・家族等と同席の上、今までの生活状況と現時点の治療状況を踏まえて、今後の療養生活について一緒に検討し、介護連携指導書にまとめて提供します。

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海部医療圏 在宅医療・介護連携支援センター（あまさぽ）

5. 退院時連携(退院・退所加算)について（担当窓口：医療福祉相談課）

• 退院日程が決まったり、退院調整が必要な段階になりましたら、本人・家族等からケアマネジャーへ連絡が入るように、予め本人・家族等へご依頼下さい。
• 面会にお越しの際は、ご家族をお誘いの上、医療福祉相談課のソーシャルワーカーにご連絡下さい。
  必要に応じて、ケアマネジャー、本人・家族等と同席し、現状を情報共有し、退院後の療養生活に必要な情報を介護連携指導書にまとめて提供します。

介護連携指導書サンプルダウンロード(WORD形式)

連携を行う際には、 本人・家族の了解を得て、個人情報の取り扱いについて十分留意して下さい。
来院の際は、｢介護支援専門員証｣、｢情報連携について利用者の同意を得たことを確認できる書面｣の提示をお願いします。ケアマネジャー以外の介護サービス事業者が同席する場合もこれに準じて下さい。
問い合わせを含め、電話・ＦＡＸ・郵送の宛先は、各担当窓口へお願いいたします。誤送未着について当院は責任を負いません。持込の場合はお電話の上、医療福祉相談課へ提出下さい。

6. 訪問看護指示書 依頼手順について（担当窓口：介護管理課）

訪問看護指示書 依頼手順はこちら

訪問看護報告書・訪問看護計画書について

訪問看護報告書・訪問看護計画書は、宛先に担当医師名を記載の上、下記へ郵送をお願いします。

お問い合わせ先・依頼窓口